Schilddrüsenzentrum

Das kleine schmetterlingsförmige Organ ist ein wichtiger hormoneller Schrittmacher im menschlichen Körper. Schilddrüsenerkrankungen können daher weitreichende Folgen für die Gesundheit haben. Der Menschebesitzt eine Schilddrüse und mehrere Nebenschilddrüsen.

Die Schilddrüse

Die Schilddrüse liegt an der Vorderseite des Halses unterhalb des Schildknorpels des Kehlkopfes, wodurch sich auch ihr Name erklärt. Sie besteht aus zwei Hauptlappen, die durch eine schmale Gewebebrücke (Isthmus) vor der Luftröhre miteinander verbunden sind. Dieser Aufbau zeigt das für die Schilddrüse typische Bild eines Schmetterlings.

Ein gesundes Organ ist etwa daumengroß und wiegt bei einem Erwachsenen in etwa zwischen 18 Gramm (Frauen) und 25 Gramm (Männer). Die Schilddrüse befindet sich in unmittelbarer Nachbarschaft zu Strukturen, die an der Stimm- und Sprachbildung beteiligt sind. Besonders bedeutsam ist der zarte Stimmbandnerv (Nervus laryngeus recurrens), der hinter der Schilddrüse zurück zur Kehlkopfmuskulatur verläuft.

Die Nebenschilddrüse

Hinter jedem Schilddrüsenlappen liegt am jeweils oberen und unteren Pol in der Regel eine Nebenschilddrüse, die ihren Namen ihrer anatomischen Lage im Körper verdankt. Es handelt sich dabei um etwa reiskorngroße Drüsen, die das Hormon Parathormon bilden. Dieses Hormon steuert über verschiedene Mechanismen die Blutkonzentration von Kalzium und anderen Spurenelementen im Körper. Kalzium wiederum beeinflusst die Nerven- und Muskelfunktion sowie den Knochenstoffwechsel. Etwa 90 Prozent der Menschen besitzen vier Nebenschilddrüsen. Die anderen haben entweder weniger oder mehr Nebenschilddrüsen. Manche Menschen haben sogar mehr als zehn Nebenschilddrüsen.

Welche Aufgaben hat die Schilddrüse?

In der Schilddrüse werden aus Jod und anderen Substanzen die Schilddrüsenhormone gebildet. Diese Botenstoffe sind Bestandteile eines hormonellen Regelkreises und steuern als solche fast alle wichtigen Körperfunktionen. Sie wirken auf Herz und Kreislauf, erweitern die Blutgefäße, beschleunigen den Herzschlag und regeln den Blutdruck. Sie aktivieren aber auch den Fett- und Bindegewebsstoffwechsel, die Schweiß- und Talgdrüsen der Haut und die Nieren- und Darmtätigkeit. Außerdem sind die Schilddrüsenhormone für viele Wachstumsprozesse maßgeblich verantwortlich und steigern den Grundumsatz und Energieverbrauch des gesamten Organismus.

Schilddrüsenhormone wirken vor allem auf:

• Herzaktivität und Blutdruck
• Energiestoffwechsel, Körpergewicht
• Kohlehydratstoffwechsel, Insulinproduktion
• Fett- und Eiweißstoffwechsel, Cholesterinwerte
• Gehirnaktivität, Psyche, Muskelstoffwechsel, Muskelkraft
• Darmtätigkeit, Verdauung
• Wachstum und Reifung von Ungeborenen im Mutterleib und von Kindern

Eine krankhaft vergrößerte Schilddrüse wird als Struma bezeichnet. Der Begriff kommt aus dem Lateinischen und bedeutet Drüsenschwellung oder Geschwulst. Im Volksmund wird eine Struma auch Kropf genannt. Strumen sind außerordentlich häufig.

Je nachdem wie stark die Schilddrüse vergrößert ist, unterscheidet man nach WHO (Weltgesundheitsorganisation) drei Struma-Grade: Von Grad 0, wenn sich die Schilddrüsenvergrößerung nur im Ultraschall feststellen lässt, bis Grad III, wenn die Struma sehr groß und bereits äußerlich sichtbar ist. Bei einer Ausbreitung nach innen kann man von außen nichts erkennen. Durch das Größenwachstum entstehen jedoch lokale Beschwerden und Missempfindungen. Wenn die Schilddrüse auf die Luft- oder Speiseröhre drückt, können zusätzlich Atem- und Schluckprobleme auftreten. Manchmal wächst die Schilddrüse auch hinter dem Brustbein bis in den Brustkorb hinein (retrosternale Struma). Dadurch können Beschwerden von Seiten des Herz-Kreislauf-Systems oder der Lunge ausgelöst werden.

Im Gegensatz zur diffusen Schilddrüsenvergrößerung, bei der sich alle Zellen der Schilddrüse gleichmäßig vergrößern, handelt es sich bei Schilddrüsenknoten (Struma nodosa) um ein oder mehrere krankhafte Areale, die sich vom normalen Schilddrüsengewebe abgrenzen. Hierbei kann es sich im Einzelnen um sehr unterschiedliche Veränderungen handeln.

Bei der Struma nodosa werden z.B. unterschieden:

• Adenom (Drüsenwucherung, gutartig)
• Zyste (flüssigkeitsgefüllter Hohlraum, gutartig)
• Vernarbung, Verkalkung (gutartig)
• Struma maligna (Schilddrüsenkrebs, bösartig)

Manchmal gibt es nur einen Knoten (Struma uninodosa). Häufig sind jedoch gleich mehrere verschiedene Knoten nebeneinander zu finden. Und nicht selten besteht auch die gesamte Schilddrüse nur noch aus Knoten (Struma multinodosa).

Je nachdem, ob und wie viel Jod ein solcher Knoten bei einer Szintigrafie aufnimmt, bezeichnet man ihn als „heiß", „warm" oder „kalt". Warme Knoten sind aktiver als normales Schilddrüsengewebe und produzieren demnach auch mehr Hormone. Kalte Knoten hingegen speichern weniger Jod und können ein Hinweis auf Schilddrüsenkrebs sein. Allerdings ist nur ein sehr kleiner Teil der kalten Knoten bösartig.

Die Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose) hat verschiedene Ursachen. In den meisten Fällen liegen die Gründe für die Unterfunktion der Schilddrüse im Organ selbst: Sie kann bei Geburt komplett fehlen oder zu klein für die Versorgung des Körpers mit den lebenswichtigen Schilddrüsenhormonen sein. Deutlich häufiger wird die Schilddrüsenunterfunktion jedoch im Lauf des Lebens erworben.

Dies kann durch Verlust oder eine Zerstörung von ursprünglich funktionsfähigem Schilddrüsengewebe geschehen. Am häufigsten ist sie Folge einer Hashimoto-Thyreoiditis, einer chronischen Schilddrüsenentzündung.

Im Erwachsenenalter entwickelt sich eine Schilddrüsenunterfunktion meist schleichend, anfangs treten keine oder kaum Beschwerden auf. Symptome machen sich in der Regel erst bei einer stärkeren Unterfunktion bemerkbar. Die Beschwerden müssen nicht alle auftreten und können auch unterschiedlich stark ausgeprägt sein.

Für eine Hypothyreose typische Anzeichen sind:

• extreme Müdigkeit, übermäßig schnelle Erschöpfung
• depressive Verstimmung
• Konzentrationsstörungen
• Antriebsmangel
• Kopfschmerzen
• Desinteresse
• Kälteempfindlichkeit
• Appetitlosigkeit
• Verstopfung
• erhöhte Infektanfälligkeit
• kühle, trockene Haut
• geschwollenes Gesicht, geschwollene Zunge und Augenpartien, stumpfe Haare, Haarausfall
• Gewichtszunahme

Behandlung

Die Behandlung der Hypothyreose besteht in der Gabe von künstlichem Schilddrüsenhormon in Tablettenform. Bei richtiger Dosierung ist die Behandlung in der Regel frei von Nebenwirkungen. Unter einer individuell eingestellten Hormongabe normalisieren sich die zuvor bestehenden Beschwerden und die körperlichen und psychischen Veränderungen meist rasch und es ist mit einem unkomplizierten Verlauf zu rechnen: Leistungsfähigkeit oder Lebensdauer sind in keiner Weise eingeschränkt.

Bei der Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose) kommt es zu einer Überproduktion von Schilddrüsenhormonen.

Typische Anzeichen einer Hyperthyreose sind:

• Herzrhythmusstörungen
• Hoher Blutdruck
• Nervosität
• Innere Unruhe
• Schlafstörungen
• Gewichtsverlust
• Durchfall
• Vermehrtes Schwitzen
• Zyklusstörungen bei der Frau
• Haarausfall
• Stimmungsschwankungen bis hin zur Aggressivität
• Erschöpfung und Kraftlosigkeit

Im schlimmsten Fall kann der Patient in ein Koma fallen und an den Folgen sterben. Die wichtigsten Ursachen einer Hyperthyreose sind die Schilddrüsenautonomie und die Basedowsche Erkrankung.

Schilddrüsenautonomie

Bei einer Schilddrüsenautonomie werden unabhängig von den Steuerungsmechanismen der Hirnanhangdrüse zu viele Schilddrüsenhormone produziert. Das kann in einem oder mehreren größeren Knoten (Adenome) oder aber diffus in der gesamten Schilddrüse geschehen (disseminierte Autonomie). Eine einmal bestehende Autonomie heilt in der Regel nicht spontan aus. Daher ist meist eine definitive Behandlung durch eine Operation oder eine Radiojodtherapie empfehlenswert.

Bei der Autoimmunerkrankung Typ Morbus Basedow bildet der Körper Abwehrstoffe (Antikörper) gegen Teile der Schilddrüse. Diese regen die Schilddrüse zur vermehrten Hormonproduktion an, wodurch es zu einer Schilddrüsenüberfunktion kommt. Die Erkrankung betrifft die gesamte Schilddrüse und nicht nur bestimmte Areale.

Auswirkungen auf andere Organe

Außerdem kann die Basedowsche Erkrankung auch andere Organe befallen. Bei etwa 60 Prozent der Patienten sind die Augen betroffen (endokrine Orbitopathie). Daher sind regelmäßige Kontrollen durch einen Augenarzt ratsam. Bei der endokrinen Orbitopathie kommt es zu Schwellungen und Gewebevermehrungen um die Augen und in den Augenmuskeln. Das kann vielfältige Auswirkungen auf die Augenfunktion und Sehkraft haben. Charakteristisch ist das Auftreten von so genannten „Glubsch- oder Glotzaugen" (Exophthalmus).

Behandlung

Eine ursächliche Behandlung des Morbus Basedow gibt es bisher nicht. Zunächst wird die Überproduktion der Schilddrüsenhormone mit Medikamenten behandelt, „Thyreostatika", die die Bildung der Schilddrüsenhormone bremsen. Es ist bekannt, dass unetr dieser Medikation die Überfunktion bei etwa 40 Prozent der Betroffenen im Verlauf von 12 bis 18 Monaten nachlässt und die Thyreostatika abgesetzt werden können. Umgekehrt kommt es bei etwa 60 Prozent nach Absetzen der Thyreostatika zu einer erneuten oder bleibenden Hyperthyreose. Spätestens dann ist eine definitive Therapie durch eine Radiojodtherapie oder eine Operation nötig.

Thyreostatika und Alternativen

Da die Behandlung mit Thyreostatika im Einzelfall nicht frei von schwerwiegenden Nebenwirkungen ist und viele Betroffene im Verlauf doch definitiv behandelt werden müssen, wird von Schilddrüsenexperten in Nordamerika und weiten Teilen Asiens generell eine möglichst frühzeitige Therapie zur Beseitigung der Schilddrüse befürwortet. Dadurch wird die Behandlungszeit in jedem Fall erheblich verkürzt. In Deutschland wird häufig zunächst ein Behandlungsversuch mit Thyreostatika über einen Zeitraum von etwa zwölf Monaten durchgeführt.
 

Operative Therapie

Das im Einzelfall beste Vorgehen und die Entscheidung für eine frühe oder spätere Radiojodtherapie oder Operation hängt von der konkreten Befundkonstellation und den Wünschen der Patienten ab. Bei großen Schilddrüsen, sehr hohen Entzündungswerten und zusätzlichen Knoten ist eine frühzeitige operative Therapie empfehlenswert.

Das gilt prinzipiell auch bei einer begleitenden Orbitopathie (entzündliche Erkrankung der Augenhöhle), da sich die Operation günstig auf den weiteren Verlauf auswirkt, unter einer Radiojodtherapie hingegen verschlechtern kann. Auch Rauchen wirkt sich sehr ungünstig auf den Verlauf bei Morbus Basedow aus, deshalb ist bei starken Rauchern eine spontane Erholung sehr unwahrscheinlich. In diesem Fall sollte besser eine frühe ablative Therapie erfolgen.

Thyreoiditis

Unter einer Thyreoiditis versteht man eine Entzündung der Schilddrüse. Sie macht etwa ein bis drei Prozent aller Schilddrüsenerkrankungen aus.
Es gibt verschiedene Formen, die wiederum auf unterschiedliche Ursachen zurückzuführen sind und ein jeweils eigenständiges Krankheitsbild darstellen. Neben akut auftretenden Entzündungen gibt es langsam verlaufende sowie chronische Entzündungen. Eine Schilddrüsenentzündung kann sich auf ein bestimmtes Areal beschränken oder diffus im Schilddrüsengewebe verteilt auftreten.
Am häufigsten sind Entzündungen im Rahmen von so genannten Autoimmunerkrankungen. Dabei bildet der Körper aus bisher nicht geklärter Ursache Abwehrstoffe – Antikörper – gegen seine eigene Schilddrüse. Dadurch kommt es zu einer chronischen Entzündung der Schilddrüse.

Autoimmunthyreoiditis Typ Hashimoto

Ursachen
Die Hashimoto-Thyreoiditis ist mit zirka 80 Prozent die häufigste Form der Schilddrüsenentzündung. Frauen sind etwa neunmal häufiger betroffen als Männer. Die genauen Ursachen sind nicht bekannt. Möglicherweise spielt eine zu hohe Jodzufuhr eine Rolle. Manchmal leiden Betroffene gleichzeitig unter mehreren Autoimmunerkrankungen. Auch familiäre Häufungen werden beobachtet. Die chronische Entzündung führt in der Regel zu einer Zerstörung der Schilddrüse.

Beschwerden
Schmerzen oder Missempfindungen am Hals sind die Ausnahme oder sind so leicht, dass man ihnen keine Bedeutung beimisst. Nur gelegentlich ist der Zerstörungsvorgang in der Schilddrüse so heftig, dass die Patienten unter lokalen Schmerzen am Hals leiden. Häufig macht sich die Hashimoto-Thyreoiditis erst durch die Folgen des Funktionsausfalls bemerkbar.

Diagnose
Bei den meisten Patienten entwickelt sich durch die schleichende Entzündung früher oder später eine Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose) mit den charakteristischen Symptomen. Allerdings gibt es auch akute Entzündungsphasen, die mit einer zeitweisen Überfunktion (Hyperthyreose) einhergehen.
Durch die Bestimmung der Schilddrüsenhormone kann sich ein erster Hinweis auf eine Funktionsstörung der Schilddrüse ergeben. Bei der Ultraschalluntersuchung lässt sich häufig ein typisches Bild mit verminderter Echostruktur und gesteigerter Durchblutung feststellen. Je nach Erkrankungsstadium kann die Schilddrüse vergrößert, verkleinert oder sogar kaum noch erkennbar sein.
Die szintigraphische Untersuchung der Schilddrüse ergibt am Anfang oft einen unauffälligen Befund. Später verringert sich die Kontrastmittelaufnahme als Ausdruck der Funktionseinbuße.
Der Schlüssel für die Diagnosefindung und vor allem für die Abgrenzung zu anderen Autoimmunerkrankungen ist die Bestimmung verschiedener Antikörper-Werte im Blut. Charakteristisch, jedoch noch nicht beweisend, ist der Nachweis und die Erhöhung des Wertes der Schilddrüsenperoxidase (TPO). Eine Erhöhung der TPO-Titer findet sich allerdings auch bei Personen mit einem Morbus Basedow, mit einer normalen Struma, bei Personen mit anderen Autoimmunerkrankungen und teilweise auch bei Gesunden.

Therapie
Eine ursächliche Therapie gibt es bislang nicht. In akuten Entzündungsphasen mit lokalen Beschwerden ist manchmal eine entzündungshemmende medikamentöse Therapie erforderlich. Die Organzerstörung durch die Autoimmunabwehr kann nicht mehr rückgängig gemacht werden. Die sich ausbildende Funktionseinschränkung der Schilddrüse wird mit der Gabe von Schilddrüsenhormon (L-Thyroxin) in Tablettenform behandelt. Damit kann man die Hypothyreose und ihre Folgen komplett verhindern.
Da eine vermehrte Jodzufuhr eine Rolle bei der Entstehung einer Hashimoto-Thyreoiditis spielen kann und möglicherweise auch schlecht für den weiteren Verlauf ist, sollte Jod bei einer Hashimoto-Thyreoiditis auf keinen Fall in Tablettenform eingenommen und auch bei der Nahrungsaufnahme eher gemieden werden.

Während Schilddrüsenknoten eine Volkskrankheit sind, ist Schilddrüsenkrebs vergleichsweise selten. Deutlich weniger als ein Prozent aller Schilddrüsenknoten sind bösartig.

Je früher ein Krebs festgestellt und operiert wird, umso besser sind die Heilungschancen. Meist verursacht Schilddrüsenkrebs in sehr frühen Stadien jedoch keine Probleme oder Schmerzen. Erst wenn der Tumor größer ist, erzeugt er wahrnehmbare Beschwerden, die Anlass zu weiteren Untersuchungen sind.

Auch ein rasches Wachstum eines Knotens deutet oft auf eine bösartige Veränderung hin. Daher ist das rechtzeitige Herausfiltern krebsverdächtiger Knoten aus der großen Masse der vielen harmlosen Schilddrüsenknoten eine große Herausforderung an die Schilddrüsendiagnostik. Erfahrene Ärzte und Ärztinnen können aus den Befunden von Ultraschalluntersuchung, Szintigrafie und Blutuntersuchung bereits ein relatives Bösartigkeitsrisiko ableiten.

Formen von Schilddrüsenkrebs

Nach ihrer Gewebeart lassen sich verschiedene Formen von Schilddrüsenkrebs unterscheiden. Am häufigsten sind diese vier Typen vertreten:

Papilläres Karzinom:
Das papilläre Karzinom ist der mit Abstand häufigste Schilddrüsenkrebs. Es gehört zu den differenzierten Schilddrüsenkrebsarten, bei denen die Karzinome noch eine gewisse „Verwandtschaft" mit normalen Schilddrüsenzellen haben und Jod aufnehmen. Daher wird die Operation in der Regel mit einer zusätzlichen Radiojodtherapie verbunden. Papilläre Karzinome können gleichzeitig an mehreren Stellen in der Schilddrüse auftreten und neigen zur Bildung Lymphknotenmetastasen.

Follikuläres Karzinom:
Das follikuläre Karzinom ist der zweithäufigste Schilddrüsenkrebs. Es gehört ebenfalls in die Gruppe der differenzierten Schilddrüsenkrebsarten. Follikuläre Karzinome neigen eher zu Fern- als zu lokalen Lymphknotenmetastasen. Die Karzinome können Jod speichern, deshalb gehört zur Behandlung meist zusätzlich eine Radiojodtherapie.

Medulläres Karzinom:
Das medulläre Karzinom geht nicht von den eigentlichen Schilddrüsenzellen, sondern von den Calcitonin produzierenden Zellen aus. Das Hormon kann als Tumormarker im Blut festgestellt werden. Eine Radiojodtherapie ist in diesem Fall wirkungslos. Weil in etwa 15 Prozent der Fälle eine vererbte Form vorliegt, sollte bei Patienten mit einem medullären Karzinom eine genetische Beratung und Untersuchung der Familienangehörigen erfolgen. Das Karzinom neigt zu frühzeitigen Bildung von Metastasen in Lymphknoten.

Undifferenziertes Karzinom:
Undifferenzierte Karzinome haben keinerlei Gemeinsamkeiten mit normalen Schilddrüsenzellen. Radiojod ist wirkungslos. Diese Tumorart schreitet häufig schnell fort und die Prognose ist nicht ganz so günstig.

Andere Krebsarten oder Metastasen anderer Tumore kommen vor, sind aber sehr selten.